Пятилетние итоги лечения миомы матки в ЦЭЛТе

С чего всё начиналось...

Лечением миомы в нашей клинике заняты 4 врача-гинеколога стационара, 2 врача поликлиники и 1 интервенционный радиолог. Все 15 лет существования МК ЦЭЛТ гинекологи активно занимались решением задачи оптимизации лечения одной из самых распространенных патологий у женщин. Заведующий отделением в 2007 г. защитил диссертацию, где обобщил опыт эндоскопического доступа при миомэктомиях и гистерэктомиях.

С 03. 06. 2003 г. стал использоваться метод эмболизации маточных артерий. В течение последних лет совершенствуются нюансы хирургической тактики, с появлением морцелятора увеличилось число больных с большими и гигантскими опухолями, у которых стал возможен лапароскопический доступ, ввиду возможности удаления больших объемов ткани кускованием в брюшной полости. Накопление опыта резекции подслизистых и интерстициально-подслизистых узлов миомы (с использованием резектоскопа и комбинированных схем лечения) позволяет нам не отказывать пациенткам в органосохраняющих операциях при наличии узлов диаметром до 7,5 см, а также при наличии нескольких узлов указанного типа (максимально - 4 узла от 2-х до 4,5см в Д). Общепринятые же правила позволяют проводить резекцию узлов не превосходящих 5 см, из-за высокого риска перфорации матки, профузного кровотечения и осложнений, связанных с длительной внутриматочной перфузией электролитов.

Выгодное отличие нашей клиники от других лечебных учреждений, в лечении столь распространенной, хорошо известной и горячо обсуждаемой патологии, во-первых, в соответствии мировым стандартам по части хирургический аппаратуры и инструментария, во-вторых, в освоении и совершенствовании технических новаторств хирургов.

Выгодное отличие на наш взгляд дают еще несколько принципов в работе:

• пациентка с момента обращения в МК ЦЭЛТ находиться в руках одного врача, профессиональный уровень которого позволяет решать вопросы как хирургического толка, так и консервативного, в каких бы сочетаниях с другими нозологиями миома ни встречалась;
• стиль общения с пациентами предполагает уведомлять обо всех имеющихся в мире методах лечения миомы, в том числе не растиражированных в СМИ и отсутствующих в нашей клинике (ФУЗ аблация). Такая позиция чрезвычайно повышает доверие к действительно информированному врачу, который первостепенно руководствуется интересами пациентки. Во многих же других клиниках Москвы, которые нынешние пациентки МК ЦЭЛТ уже посетили, подход к лечению столь комерцилизирован, что заставляет женщин сомневаться в адекватности предлагаемых им методик.

Лечение миомы матки в МК ЦЭЛТ

Миома и в последнее 5-летие остается одной из самых распространенных (в репродуктивном возрасте - 10-45%, а в перименопаузальном 50-60%) доброкачественных опухолей малого таза. Может существовать или бессимптомно, или сопровождаться симптомами разной степени выраженности: кровотечениями (с последующей анемией или без таковой), болями, сдавлением соседних органов (с нарушением функции мочевого пузыря и кишечника или без такового), снижением фертильности. Ведущим является гиперменструальный симптом. Актуальность проблемы с развитием новых технологий в диагностике и лечении (как хирургическом, так и консервативном и их комбинации) ни на йоту не снижается. Напротив, болезнь становится все более значимой в виду ряда особенностей настоящего времени. Современными характеристиками заболевания являются следующие положения:

• миома поражает все более молодых;
• диагноз в 70% случаев ставиться при значительных размерах опухоли (8 недель беременности);
• опухоль обнаруживают после 5 лет (от 2 до 10) не обращения (по Москве и области !!!)
• часто сопровождается вторичным иммунодефицитом;
• пациентки ассоциируют образ настоящей женщины с наличием матки;
• решение детородных задач смещено к возрасту условно репродуктивному, ибо стало модным, помимо несоответствия возрасту за счет услуг косметологов, рожать около и после 40лет;
• таким образом, сочетание миомы и бесплодия - скорее правило, чем исключение;
• пациентки, активно используя интернет, имеют подчас исчерпывающую, но не перевариваемую информацию, с которой не могут справиться без помощи доктора.

В нашем отделении используются все существующие хирургические (радикальные и консервативные) и медикаментозные методы. Удаление матки с шейкой (гистерэктомия) или без нее (надвлагалищная ампутация матки), являясь безрецидивным, необратимо прекращает менструальную и репродуктивную функции. Указанные операции выполняются в зависимости от размеров опухоли, как открытым абдоминальным доступом, так и эндоскопическим.

К медикаментозным методам лечения относим гормонотерапию разноуровневого (гипоталамус, гипофиз, яичник или матка) действия. Цель консервативного лечения заключается в уменьшении тяжести клинических симптомов (кровотечений в первую очередь) иили размеров миомы. Для этого применяются следующие препараты:

• гестагены (гестринон, норколут, дюфастон, левоноргестрел - ВМС);
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов - а-ГнРГ (люкрин, бусерелин и др);
• андрогены;
• антиандрогены.

Наиболее часто мы употребляем гестагены и а-ГнРГ. Из гестагенов хорошо себя зарекомендовала внутриматочная спираль с левоноргестрелом: ЛНГ - ВМС «Мирена», которая, несмотря на не уточненный механизм действия, приводит к прекращению кровотечений и,в ряде случаев, к уменьшению миомы матки. Синтетические а-ГнРГ вызывают фармакологическую менопаузу на время приема препарата и могут приводить к значительному уменьшению размеров опухоли. Однако, из-за осложнений симптомами климакса (приливы, снижение либидо, депрессии) разной степени выраженности, мы применяем эти препараты короткими курсами, чаще в качестве предоперационной подготовки.

Условно-консервативные методы (окклюзия: ЭМА и ЛСК; ФУЗ МРТ)

В последнее десятилетие в мире активно используется окклюзия маточных артерий:

1. рентгено-эндоваскулярная - эмболизация маточных артерий;
2. лапароскопическая - биполярная коагуляция маточных артерий или их клемирование. Фокусированная ультразвуковая абляция опухоли, ФУЗ МРТ , также может быть отнесена к консервативным методам. Метод ФУЗ МРТ не универсальный и требует тщательной оценки показаний и противопоказаний.

Обзоры литературы за пятилетие говорят о постепенном определении адекватного места новых методик в комплексном лечении миомы матки. Совсем не секрет, как меняется отношение к любым новым методам в медицине вообще. От 1-й ступени отрицания, последующего всеобщего восторга к завершающей стадии разумного адекватного применения. Недостаточно выверенное частое и неуместное использование тех или иных методов приводит лишь к их дискредитации. Поскольку эффективность любого метода лечения пропорциональна обоснованности его назначения.

Накопившийся клинический материал по использованию ЭМА ведущих клиник США, Италии, Британии, Канады за последние 5 лет позволил нашим иностранным коллегам сделать следующие заключения:

• происходит снижение уровня гистерэктомий (ГЭ);
• гормонотерапию, как самостоятельный метод, рекомендуют только в перименопаузе, в других возрастных категориях этот метод звучит только как пред или после операционный этап;
• нет существенной разницы в воздействии на функцию яичников эмболизации, гистерэктомии или миомэктомии как минимум в первые 6 месяцев;
• эмболизация хороша у пациенток, прежде подвергнутых каким либо лечебным мероприятиям;
• нет единых критериев оценки эффективности эмболизации: так в одной из клиник Монреаля на основании 7 летнего использования ЭМА в 1997-2004 г. (у 233 пациенток) к отрицательным итогам отнесены как гистерэктомия (у 16 женщин) и повторная ЭМА, так и последующая миомэктомия (у 6 женщин);
• ЭМА может быть полезным добавлением к хирургии в случае массивных узлов, или когда в случаях изолированного использования ЭМА предполагается неадекватный исход лечения.

Накопленный в МК ЦЭЛТ клинический материал позволяет нам высказать собственное мнение и рекомендации по вопросам лечения миомы матки. За 5 лет и 3 месяца эмболизация проведена у 327 пациенток. И если в 2003 г. ЭМА использовалась (слайд 8) только как изолированный метод, а в 2004 г. из 84 пациенток только у 5 в комбинации с последующей МЭ, то в 2007 г. из 51 пациентки у 29 проведено комплексное лечение, включающее эндоскопическую миомэктомию.

За 9 мес 2008 г. проведено 37 ЭМА. Как и прежде мы использовали отработанные варианты комбинированного лечения .

Основные выводы пятилетнего использования ЭМА

• идеальным классическим вариантом для изолированной ЭМА по прежнему считаем миому с одним доминантным интерстициальным узлом, причем как в перименопаузальном, так и в репродуктивном возрасте.
• распределение больных в зависимости от размеров миомы остается одинаковым с 2003 г., т. е. больших миом по-прежнему много. (слайд 12).
• отражением правильного отбора пациенток и лечения по индивидуальным комбинированным схемам является показатель «снятия» диагноза как такового. И если в начале пути из 239 человек только у 26 диагноз был более не правомочен, то за 2007 г. у каждой 4-й был достигнут такой результат (слайд 13). На схеме и фото УЗИ хорошо видно как узел Д 5,5 см через 6 мес. регрессировал до неоднородного включения Д не более 8 мм. (слайд 14 и 15).
• неуклонно увеличивается количество пациенток с сочетанием миомы и бесплодия. (слайд 16)
• результатами лечения этой группы больных явились 23 беременности.

Такие результаты утверждают нас в том, что ЭМА не противопоказана в репродуктивном возрасте. И ЭМА в комбинации с миомэктомией расширяет творческие возможности гинеколога. Однако, основную часто больных, которым была проведена односторонняя ЭМА или ЭМА не была проведена из-за выраженного анастомоза с яичниковыми артериями, или произошла атрофия эндометрия, - составили именно пациентки, планировавшие беременность. Эти факты заставляют искать новых решений. Возможно окклюзия маточных артерий эндоскопическим доступом поможет решить часть задачи.