Значение непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным диабетом

Непрерывный длительный мониторинг гликемии

Сегодня непрерывный длительный мониторинг гликемии находит всё более широкое применение, как в научной сфере, так и в ежедневной клинической практике эндокринологов и диабетологов. Без сомнения, этот революционный подход измерения сахара крови позволяет более быстро достигать компенсации углеводного обмена, являясь неотъемлемым инструментом оптимизации управления сахарным диабетом как 1, так и 2 типа.
Известно, что уровень глюкозы крови обычно контролируется с помощью индивидуальных глюкометров, но по последним данным международных исследований рутинные точечные измерения в дневное время не позволяют адекватно оценить колебания сахара крови в течение суток. Более того, следует отметить, что наиболее сложным представляется оценка уровня гликемии в течение ночи.

CGMS (Continuous Glucose Monitoring System)

С другой стороны, непрерывный длительный мониторинг гликемии с использованием прибора CGMS Gold (Continuous Glucose Monitoring System Gold), совместно с данными дневника самоконтроля, обеспечивают наиболее полную информацию о направлении, величине, продолжительности, частоте и причинах изменений глюкозы в крови в течение суток, позволяя, таким образом, более адекватно оценивать степень компенсации углеводного обмена больных сахарным диабетом и рационально корректировать терапию (рис.1).

Рис. 1. Данные непрерывного мониторинга гликемии (измерения каждые 5 минут) (синим цветом отмечены результаты самоконтроля гликемии, красным – данные непрерывного мониторинга гликемии в течение суток)

Что такое метод непрерывного мониторинга гликемии?

Система состоит из трех основных частей: чувствительного сенсора (рис.2), монитора (рис.3) и устройства передачи данных на персональный компьютер (рис. 4).

Рис.2. Сенсор	Рис.3. Монитор

Рис.4. Коммуникационная станция

Сенсор представляет собой тонкий и гибкий стерильный платиновый электрод, который практически безболезненно устанавливается пациенту подкожно при помощи автоматического устройства в амбулаторных условиях (рис.5).

Рис. 5. Установка сенсора

Монитор производит измерение сахара крови каждые 10 секунд и делает запись среднего значения каждые 5 минут. Устройство монитора позволяет фиксировать факты приема пищи, приема лекарственных средств, эпизоды физических нагрузок и др. После окончания исследования полученные данные загружаются в персональный компьютер и обрабатываются врачом с помощью специальной программы. Результаты измерений после компьютерной обработки могут быть представлены как в виде цифровых данных (288 измерений в сутки с указанием времени, границ колебания и средних значений уровня гликемии, а также уровня гликемии за день и за трое суток), так и в виде графиков, на которых отмечены колебания уровня гликемии за время исследования.

Для чего необходимо проводить исследование с помощью прибора CGMS?

О необходимости проведения непрерывного длительного мониторинга гликемии для оценки контроля углеводного обмена у больных сахарным диабетом убедительно свидетельствуют результаты международного исследования, проведенного Bruce W. Bode с соавт. В нем принимал участие 101 пациент, причем каждый участник прошел мониторинг глюкозы крови в среднем в течение 12 дней. Причем, эта группа пациентов проводила самоконтроль (измерение сахара крови) в среднем 9 раз в сутки.
Шокирующим открытием стал тот факт, что пациенты, использующие столь частые измерения гликемии в течение суток и получающие, как казалось, хорошую сахароснижающую терапию, находились в нормогликемическом диапазоне всего около 65% времени в день, а временной интервал, в течение которого они достигали строгого гликемического контроля (до 5,5 ммоль/л перед едой и до 7,5 ммоль/л через 2 часа после приема пищи), составлял менее 30% в сутки. Это свидетельствует о том, что существующие методы мониторинга и терапии диабета недостаточны для ежедневного поддержания нормогликемии. Почти 30% времени пациенты находились в гипергликемическом диапазоне с более выраженной тенденцией к гипергликемии (повышенному уровню сахара в крови) в дневные часы, что, вероятно, было обусловлено вкладом гипергликемии через 2 часа после еды. Этот феномен, к сожалению, ранее недооценивался при использовании традиционного мониторинга гликемии с помощью глюкометров. Кроме того, были получены данные о периодах гипогликемии, на которые приходилось около 8% времени. Важно, что периоды низкого сахара крови чаще имели место в ночное время и не фиксировались пациентами при помощи глюкометров. Столь частые гипогликемические эпизоды ранее редко определялись стандартными средствами самоконтроля уровня сахара в крови.
Важно отметить, что даже при частоте контроля 8–10 раз в сутки при помощи глюкометра могут не регистрироваться бессимптомные ночные гипогликемии, а также максимальный подъем гликемии после еды. Становится понятно, что отдельные результаты не обеспечивают понимания частоты, интенсивности и продолжительности суточных колебаний гликемии (рис. 1).

Как влияют на организм резкие колебания сахара в крови

Хорошо известно, что отрицательное воздействие на организм человека создают как резкие подъемы, так и резкие снижения уровня глюкозы крови относительно средних значений. Это наблюдение, вероятно, могло бы объяснить некоторые данные, полученные в ходе Американского исследования по изучению контроля диабета и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial). Например, в подгруппах пациентов с сахарным диабетом с сохранявшимся в течение всего исследования уровнем гликированного гемоглобина на уровне 9%, риск ретинопатии снижался более чем на 50% в группе интенсивного контроля, по сравнению с группой обычного контроля, несмотря на то, что в обеих группах наблюдался одинаковый уровень гликированного гемоглобина. Различие, как теперь предполагается, могло быть связано с более низкой вариабельностью уровня глюкозы в течение дня в группе интенсивного контроля.
Непрерывный мониторинг гликемии при помощи устройства CGMS обеспечивает детальную информацию о характере и тенденциях изменения уровня глюкозы в течение суток, и обещает стать одним из значительных достижений последнего времени в контроле диабета. Важно, что профили постоянного измерения гликемии и записи, полученные при помощи мониторов, позволяют идентифицировать периоды скрытых ночных гипогликемий, гипергликемий после еды и корректировать дозу сахароснижающего препарата, время его приема, вносить изменения в план питания и график физической активности, регулировать время и частоту измерений сахара в крови.
Итак, на сегодняшний день известно, что развитие осложнений сахарного диабета зависит от гипергликемии, как перед едой, так и после приема пищи, и острыми колебаниями уровня глюкозы.

Роль и место метода CGMS в лечение больных сахарным диабетом

В исследовании Einhorn с соавт. результаты 88% пациентов, прошедших постоянное мониторирование глюкозы крови с помощью системы CGMS, потребовали такого изменения схемы инсулинотерапии или таблетированных препаратов, которое невозможно было прогнозировать, несмотря на интенсивное исследование глюкозы крови с помощью глюкометра.
Специфический подбор терапии может включать переход на применение другого сахароснижающего препарата, изменение углеводного состава питания, режима введения инсулина или даже направление пациента на консультацию к психологу, чтобы усилить мотивацию на соблюдение режима лечения (рис. 6 а, б).

Рисунок 6 а. Гликемический профиль пациента Н. по данным постоянного мониторинга глюкозы. После получения данных была проведена коррекция сахароснижающей терапии.

Рисунок 6 б. Гликемический профиль пациента Н. по данным постоянного мониторинга глюкозы после коррекции лечения.

Например, группа врачей исследовали уровень глюкозы у 30 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих монотерапию глимепиридом (сахароснижающий препарат из группы сульфонилмочевины), при помощи метода непрерывного мониторинга гликемии. Исследование продемонстрировало, что повышенный уровень сахара крови после завтрака отмечается даже у тех пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые имеют хороший гликемический контроль по данным глюкометра. Практической рекомендацией стало снижение количества углеводов в утренний прием пищи до 15 г.
Таким образом, основная цель непрерывного мониторинга сахара крови – получение достоверной и подробной картины, позволяющей при подборе терапии качественно улучшить контроль гликемии, тем самым, снизить риск развития осложнений заболевания, влияющих на продолжительность и качество жизни пациентов.
Увеличение периода нормогликемии значительно снижает риск развития осложнений диабета. Общеизвестна отрицательная роль гипогликемических эпизодов, и метод непрерывного мониторинга гликемии играет важную роль не только в идентификации этих эпизодов, но и в подборе терапии, которые снизят вероятность их появления, а также влияют на развитие осложнений диабета.
Известно, что важнейшим компонентом оказания помощи при диабете является разработка и внедрение системы обучения больных самоконтролю и управлению этим заболеванием. Пациент должен вовлекаться в программу лечения на регулярной, ежедневной основе, так как достижение стабильной компенсации диабета требует внимательного отношения к питанию, расходу энергии и медикаментозному лечению.

Инсулиновая помпа с измерением глюкозы крови

Помимо этого, в настоящее время существуют такие портативные устройства как инсулиновая помпа с измерением глюкозы крови и монитор для определения гликемии (рис.3), которые позволяют пациенту с сахарным диабетом не только видеть изменения гликемии на дисплее в режиме реального времени, но и получать предупреждающие сигналы об опасных уровнях сахара крови и оперативно изменять терапию, достигая хорошего контроля диабета с низкой вариабельностью гликемии в кратчайшие сроки.

Рис. 3. Инсулиновая помпа (А)	прибор для определения сахара крови в режиме реального времени (Б)

Таким образом, коррекция колебаний уровня глюкозы крови, определяемых с помощью приборов непрерывного длительного мониторинга гликемии ретроспективно или в режиме реального времени, должна быть одной из целей лечения нарушений углеводного обмена, имеющих место у пациентов с сахарным диабетом. При помощи современных методов исследований и правильно подобранной сахароснижающей терапии можно обеспечить пациентам с сахарным диабетом действительно высокое качество и увеличить продолжительность жизни.