Реваскуляризирующие операции у больных с атеросклеротическим поражением поверхностной бедренной артерии. Обзор литературы.

Тарабрин А.С., Чупин А.В.

Ангиология и сосудистая хирургия. 2011, том 17, №1 стр.151-158

Реферат: Перемежающаяся хромота является основным симптомом заболевания периферических артерий, которое встречается у 10% популяции старше 70 лет. В структуре заболеваний артерий конечностей преобладает окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента (БПС), в связи с чем наиболее часто выполняемыми являются инфраингвинальные реваскуляризации. Пациенты старшей возрастной группы имеют множество сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД) и др. Снижение частоты периоперационных осложнений и летальности, а также объема анестезиологического пособия и длительности стационарного лечения у таких пациентов возможно за счет уменьшение операционной травмы, и может быть достигнуто при использовании миниинвазивных вмешательств. В обзоре представлены данные литературы, касающиеся различных видов инфраингвинальных вмешательств у больных с бедренно-подколенной окклюзией: баллонной ангиопластики и стентирования, бедренно-подколенного шунтирования, дистанционной эндартерэктомии и др. Особого внимания заслуживает лечение пациентов с критической ишемией. В современной литературе проблема выбора между хирургическим и эндоваскулярным лечением окклюзионно-стенотического поражения поверхностной бедренной артерии освещена недостаточно. Необходимо проведение дальнейших исследований.

Ключевые слова: баллонная ангиопластика (БА), стентирование (СТ), бедренно-подколенная окклюзия (БПО), бедренно-подколенное шунтирование (БПШ), поверхностная бедренная артерия (ПБА), критическая ишемия (КИ).

Частота встречаемости патологии периферических артерий в мире возрастает вместе с увеличением болезней сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, ожирения. Это неизбежно приводит к увеличению расходов, как в профилактической, так и в практической сфере здравоохранения. Стоимость лечения значительно варьируется от минимальной при консервативной тактике до максимальной в случае хирургических осложнений и повторных вмешательств. [1,2]

Большинство пациентов с заболеванием периферических артерий за время 5-летнего наблюдения не меняют своего клинического статуса. Тем не менее, у 15-20% из них впоследствии развиваются боль в покое или трофические расстройства. [3]

В структуре атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей наиболее часто встречается поражение БПС, особенно у пациентов старше 60 лет, что подтверждено несколькими статистическими исследованиями, и составляет от 47% до 65%. [3] Неудивительно, что инфраингвинальные реваскуляризации БПС являются наиболее часто выполняемыми операциями.

Исторически тромбэндартерэктомия, выполненная J. Cid dos Santos в 1947 году и БПШ, выполненное Kunlin в 1948 году, положили начало развитию методов прямой реваскуляризации нижних конечностей. Из этих двух методов более широкое распространение получило шунтирование. Несмотря на то, что у большинства пациентов исходом операций является улучшение функциональной способности конечностей и их сохранность, результаты этих операций остаются предметом дискуссий и исследований, учитывающих множество факторов. [3]

Показаниями для реваскуляризирующей операции является перемежающаяся хромота и КИ нижних конечностей. Если подсчитать затраты на лечение и реабилитацию, то получится, что успешно выполненная реваскуляризация обходится дешевле, чем высокая ампутация. При этом первичное выполнение ампутации показано, когда имеет место обширный участок некроза, а также у пациентов, прикованных к постели или при наличии сепсиса.[4,5]

Перед принятием решения о выполнении реконструкции необходимо испробовать все доступные методы консервативного лечения: отказ от курения, изменение образа жизни, физические тренировки в сочетании с наиболее подходящей медикаментозной терапией. [1,6]

В большинстве западных медицинских центров, имеющих большой опыт инфраингвинальных реконструкций, пациенты с перемежающейся хромотой составляют всего от 15 до 30%, в то время как большинство - пациенты с КИ. [7,8] Доказательством наличия КИ служит измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), пальцевого давления или транскутанного напряжения кислорода. Ишемическая боль покоя обычно возникает, когда лодыжечное давление падает ниже 50 мм рт.ст., пальцевое давление ниже 30 мм рт.ст. [9]

Широко распространено представление, что пациенты, нуждающиеся в реваскуляризации, имеют тяжелые сопутствующие заболевания, такие как: СД, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая почечная недостаточность (ХПН). Особенно часто заболевание периферических артерий сочетается с поражением коронарных артерий. В исследовании, проведенном Hertzer et al., при рутинной коронарографии у 1000 пациентов, обследованных по поводу заболевания периферических артерий, выявлено наличие тяжелого поражения коронарных артерий (>70% стеноз хотя бы одной коронарной артерии) в 25% случаев, неоперабельными оказались 6% пациентов. [10] Эти данные подтверждены и другими авторами. [11] Тщательное предоперационное обследование позволяет выявить пациентов, пригодных для инфраингвинального шунтирования без предварительного вмешательства на коронарных артериях. [6] 

Несмотря на большое число исследований, оценивающих результаты хирургических и эндоваскулярных вмешательств, вопрос о предпочтении конкретного вида вмешательства в том или ином случае до конца не решен, так как рандомизированных исследований, сравнивающих эндоваскулярные операции с шунтирующими при инфраингвинальных поражениях практически не проводилось. [9]

Бедренно-подколенное шунтирование.

Шунтирование является эффективным видом хирургического лечения атеросклеротической окклюзии БПС у больных с перемежающейся хромотой или КИ. Несмотря на огромное количество выполненных операций, результаты до сих пор нельзя назвать превосходными. [12] Аутовенозный протез в настоящее время остается «золотым» стандартом, с которым должны сравниваться все ныне существующие протезные материалы. Аутовена является бесспорным материалом выбора, когда наложение дистального анастомоза планируется ниже щели коленного сустава. Тем не менее, в недавно проведенном исследовании выявлена тенденция к увеличению числа комбинированных шунтов (протез+аутовена) при наложении анастомоза ниже щели коленного сустава у больных с тяжелой сопутствующей патологией, такой как СД, ХПН и ИБС, при этом уровень летальности остается неизменным.[13,14] В исследовании, проведенном Griffiths et al., получены данные, подтверждающие значительно лучшую 3-летнюю проходимость синтетических шунтов при формировании дистального анастомоза с наложением аутовенозной манжеты. [15]

За последние 10-15 лет опубликовано множество результатов отдаленной проходимости протезов из политетрафторэтилена (PTFE), дакрона и пупочной вены в позиции выше щели коленного сустава, которые сравнимы с результатами, полученными при аутовенозном шунтировании большой подкожной веной. [12,16,17] Сохранение большой подкожной вены имеет ряд положительных моментов: возможность её использования в последующем для дистальных реконструкций и коронарного шунтирования. [18]

Группой авторов из восьми клинических центров, занимавшихся изучением БПШ выше щели коленного сустава, в 1991 году было инициировано проспективное рандомизированное исследование, целью которого было сравнение результатов БПШ выше щели при использовании тонкостенных армированных протезов из PTFE и импрегнированного коллагеном вязаного протеза из дакрона. В исследование было включено 244 пациента, наблюдение за которыми после операции осуществлялось в течение 5 лет. Кумулятивная частота 3-х летней выживаемости составила 77%, при этом частота периоперационной летальности была равна нулю, а частота осложнений составила 6,5%. Исследование выявило отсутствие статистически достоверной разницы в первичной 3-х летней проходимости, которая составила 62+/-14,4% для дакрона и 57+/-15,5% для PTFE. Такие же данные были получены рядом других исследований. [12,19,20]

В связи с внедрением новых материалов в сосудистую хирургию, требуется проведение новых исследований. Devine et al. сравнили гепаринизированные дакроновые протезы (n=106) с PTFE (n=103). Среднее время наблюдения составило 42 месяца. Проходимость дакроновых протезов через 1, 2 и 3 года составила 70%, 63% и 55% соответственно, что статистически достоверно выше, чем проходимость PTFE, составившая 56%, 46% и 42% соответственно (P= 0,044). Число ампутаций составило 6 в группе пациентов с дакроновыми протезами и 17 после протезирования PTFE (P=0,015). Таким образом, пропитанные гепарином синтетические протезы показывают лучшие отдаленные результаты. [21,22]   

Важное значение в изучении результатов БПШ придается «факторам риска», которые могут влиять на прогноз инфраингвинальных реконструкций: курение, СД, гипертония, материал протеза, уровень дистального анастомоза, состояние путей оттока, степень хронической артериальной недостаточности. [23,24,25]

Nasr et al. проведено исследование, целью которого было определить влияние степени КИ (боль покоя, трофические язвы, гангрена) на результаты инфраингвинальных реконструкций. Проведен ретроспективный анализ 152 инфраингвинальных шунтов, выполненных у 128 пациентов с доказанной КИ за 6-летний период. Проявления КИ были классифицированы как боли покоя, ишемические язвы и гангрена (пальца или стопы). Предпочтительным материалом протеза являлась реверсированная аутовена, синтетические протезы применялись при отсутствии таковой. При выполнении дистального анастомоза с синтетическим протезом ниже щели коленного сустава применялась методика с наложением венозной манжетки. Частота первичной кумулятивной проходимости через 2 года составила 33%, 64% и 56% для гангрены, язвы и боли покоя (p<0,0001). 2-летняя кумулятивная первично ассистированная проходимость составила 54%, 82% и 72% соответственно (р=0,004). 2-летняя вторичная проходимость 58%, 88% и 76% (p<0,0001). Кумулятивная 2-летняя сохранность конечности составила 60%, 90% и 86% соответственно (p<0,0001). 5-летняя первичная проходимость 33%, 52%, 51% для гангрены, язвы и боли покоя соответственно (р=0,004). Кумулятивная 5-летняя сохранность конечности составила 59%, 87% и 83% соответственно (р=0.01). За 5-летний период частота летальности составила 47% для всей группы больных с КИ. Таким образом, автор делает вывод, что результаты шунтирования в подгруппе больных с гангреной являются самыми худшими, поэтому при сообщении результатов должны докладываться отдельно. [26]

Частота заболеваемости КИ находится в пределах от 50 до 100 случаев на 100 тыс. населения в год.[27] Считалось, что наличие КИ является показанием для шунтирующей операции, а возможность использования эндоваскулярного вмешательства допускалась только в случае высокого операционного риска или при отсутствии аутовены. В 1991 году приблизительно 20% конечностей в стадии КИ признавались пригодными для БА. [28]

Последние исследования выявляют тенденцию все большего использования эндоваскулярных вмешательств (от 23% до 46%) в качестве первоначального метода лечения КИ.[29] В некоторых клиниках до 69% пациентов с КИ получают только эндоваскулярное лечение. [30,31] Однако, несмотря на все возрастающую роль и очевидные преимущества эндоваскулярной хирургии, все же большая часть КИ пригодна только для шунтирования.

О факторах, которые влияют на исход инфраингвинальных реконструкций уже было упомянуто выше. В исследовании 373 БПШ Budd et al. приводит три фактора, которые независимо коррелируют с отдаленными результатами проходимости: материал протеза (p<0,001), уровень дистального анастомоза (p<0,001) и состояние дистального русла (p<0,001). Также получило подтверждение мнение о возможном альтернативном использовании синтетического протеза вместо аутовены в позиции выше щели коленного сустава. При наложении дистального анастомоза ниже щели всегда, если есть возможность, должна быть использована аутовена. [32] При этом проксимальный анастомоз должен быть наложен с проходимой неизмененной артерией, уровень наложения анастомоза не коррелирует с проходимостью. [9]

Эндоваскулярные вмешательства на артериях бедренно-подколенного сегмента.

В течение последних двух десятилетий все возрастающую роль в лечении атеросклеротических окклюзионно-стенотических поражений различных артериальных бассейнов  играют эндоваскулярные методы реваскуляризации. Преимуществами этих вмешательств являются низкая частота осложнений, уменьшение объема анестезиологической помощи, сокращенное время пребывания в стационаре и приемлемые отдаленные результаты. Всё это не могло не отразиться на конкурентоспособности эндоваскулярной хирургии в тех областях, которые раньше считались прерогативой реконструктивной сосудистой хирургии.[6] Значительное влияние на развитие эндоваскулярной хирургии оказало внедрение в практику стентов, которые дали возможность исправлять неудовлетворительные результаты БА, такие как постангиопластическая диссекция и остаточные стенозы, не прибегая к экстренной операции. [33,34,35] Эндоваскулярные специалисты взялись за те поражения, от которых раньше приходилось отказываться из-за опасений больших осложнений. За короткое время СТ было интегрировано в алгоритм лечения как первичный метод реканализации хронических окклюзий.

Стенты различаются по дизайну, размерам, материалам, способу доставки и раскрытия. Различные виды стентов с успехом используются при поражениях аорто-подвздошного и инфраингвиального сегментов. В исследовании проведенном Duda et al были изучены физические свойства (прочность, радиальная устойчивость, гибкость, рентген-контрастность) различных стентов (AVE Bridge, AVE Bridge X, Memotherm, Palmaz Large, Palmaz Medium, Palmaz-Schatz Long-Medium, Perflex, SMART, Symphony, Wallstent). Автор заключает, что идеального стента не существует, однако в зависимости от конкретного поражения и артериального сегмента можно подобрать наиболее подходящий стент. [36]  

В настоящее время эндоваскулярное лечение инфраингвинальных поражений у больных с перемежающейся хромотой является общепринятым методом, сопровождающимся малым числом осложнений и летальности. [9] Для решения вопроса о выборе метода лечения данные предоперационного обследования должны быть взвешены с учетом большего риска реконструктивной хирургии, меньшей долговечности эндоваскулярных вмешательств и большей ограниченности их применения. [6] 

Среди факторов, влияющих на результаты эндоваскулярной реваскуляризации БПС, можно выделить следующие: вид поражения (стеноз или окклюзия), протяженность, состояние путей оттока, СД, степень хронической ишемии.

Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств (БА/СТ), выполненных по поводу стенозов, лучше таковых при окклюзиях. Частота технических неудач составляет 18% и 7%, частота осложнений составляет 22% и 7% для окклюзий и стенозов соответственно. Однако после успешной дилатации отдаленные результаты для стенозов и окклюзий могут быть схожи. [37]

Протяженность атеросклеротического поражения оказывает негативный эффект на результаты, что особенно сильно проявляется при БА БПС. По данным TASC II эндовакулярные вмешательства рекомендованы при стенозах и окклюзиях протяженностью не более 10 см. [9] Однако исследования, опубликованные после 2007 года, указывают, что БА/СТ могут применяться для лечения и протяженных окклюзий (>10 см). Авторы приводят результаты эндоваскулярных операций, которые сравнимы с опубликованными данными открытых операций и даже превосходят их. [38,39]

Несмотря на то, что состояние путей оттока не всегда возможно оценить, оно является значимым прогностическим фактором, влияющим на исход эндоваскулярных вмешательств и развитие рестенозов в отдаленном периоде. По данным Stanley et al. частота 2-летней проходимости после бедренно-подколенной БА составила 55% в конечностях с хорошим состоянием дистального русла и 23% в конечностях с плохим состоянием дистального русла. Похожие данные приводят и другие авторы.   [40,41]

Особенно выражено влияние качества путей оттока у пациентов с сопутствующим СД, у которых, как правило, присутствует тяжелое дистальное поражение. В исследовании результатов БА у пациентов с СД, проведенном Stokes et al, разница проходимости через год составила 19% (95% при наличии хороших путей оттока и 76% при плохом состоянии). Через 5 лет частота проходимости различалась почти в четыре раза (77% и 20%). [42]

Также как и при шунтировании отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств на БПС значительно лучше у пациентов с перемежающейся хромотой, чем среди пациентов с КИ. [43] Однако в целом, отдаленные результаты проходимости после эндоваскулярных вмешательств хуже, чем после хирургических. [44,45,46] Зачастую худшие результаты ассоциируются с наличием протяженных полисегментарных поражений, окклюзий. Одномоментное СТ после БА позволяет предотвратить эластическую отдачу и диссекцию, улучшая тем самым первичный технический успех. Однако способность улучшать отдаленные результаты по сравнению с БА до настоящего времени не подтверждена. [47] 

Несмотря на наличие худших результатов по сравнению с традиционными хирургическими реконструкциями, существует мнение о том, что эндоваскулярные вмешательства при атеросклеротическом поражении ПБА должны быть первыми в плане лечения, особенно у больных с КИ. Основанием для такого утверждения служит значительно меньший операционно-анестезиологический риск при эндоваскулярных процедурах, при этом в случае неудачи сохраняется возможность выполнения шунтирующей операции. [1,48,49] 

Протяженные БПО считались непригодными для эндоваскулярной реваскуляризации и единственным вариантом для пациентов было выполнение открытой операции. В последнее время многообещающе выглядят результаты субинтимальной ангиопластики (СИА). [50] Однако, удовлетворительные результаты могут быть получены только в руках высококвалифицированного опытного эндоваскулярного специалиста. По данным ряда сообщений для определенной группы пациентов успешно выполненная СИА является хорошей альтернативой выполнению открытой операции, особенно для пациентов с наличием тяжелой сопутствующей патологии, высоким операционно-анестезиологическим риском. При наличии трофических язв СИА может выступать в качестве «временного шунта» для заживления язв, после чего может быть выполнена открытая реконструкция. Своему успешному развитию СИА обязана появлению специального устройства для субинтимальной реканализации -  «re-entry device», упрощающего возврат проводника в истинный просвет  сосуда. [51,52]          

Несмотря на высокую частоту первичного успеха эндоваскулярных вмешательств на БПС, отдаленные результаты, зачастую, выглядят удручающе. Основной причиной рестеноза после эндоваскулярных процедур является развитие интимальной гиперплазии, возникающей в ответ на асептическое воспаление вследствие травмы сосудистой стенки и/или имплантации инородного тела. Воспалительный ответ более выражен в артериях мышечного типа, к которым относится ПБА. [53]

Большое значение придается изучению возможности использования на БПС стентов с лекарственным покрытием, которые доказали свою эффективность в отношении подавления воспалительного ответа и интимальной гиперплазии при СТ коронарных артерий. В исследовании SIROCCO были изучены результаты СТ ПБА SMART стентом с лекарственным покрытием и без него. Диаметр внутристентового просвета был значимо больше в группе стентов, покрытых сиролимусом. Однако необходимо проведение дальнейших исследований в этой области. [54]

Усовершенствование БА, также направленное на снижение частоты рестенозов, привело к созданию криобаллонов и «режущих» баллонов ("cutting balloons").

По данным Bakken et al., криобаллонная ангиопластика может использоваться для поражений TASС II D и сократить потребность в СТ без ущерба для отдаленной проходимости. [55]

Механизм криопластики заключается в закачивании в баллон жидкого оксида азота, который превращаясь в газ раздувает баллон до 6 атм., при этом происходит охлаждение атеросклеротической бляшки  до -2˚С -10˚С. Происходящее после расплавление кристалликов льда, образовавшихся при контакте с баллоном, индуцирует апоптоз гладкомышечных клеток, что снижает образование неоинтимы. Частота рестеноза через 9 месяцев составила всего 13,7%, к тому же снизилась частота диссекций до 7% по сравнению с 43% при обычной БА, что снижает необходимость применения стентов. [56,57]

Не меньшее внимание в литературе уделено и применению "cutting balloons". Наличие режущих граней на баллоне создает направленные разрывы интимы, делая дилатацию более эффективной по сравнению с традиционной баллонной ангиопластикой. Хорошие первичные и отдаленные результаты в ретроспективных исследованиях обусловливают необходимость дальнейших исследований в этом направлении. [58,59]

Дистанционная эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии (RSFAE).

Выполнение эндартерэктомии осуществляется из небольшого доступа к бифуркации общей бедренной артерии. После артериотомии от устья ПБА циркулярно отделяют интимальный слой, пересекают его в поперечном направлении у самого устья и пропускают через обычную петлю для эндартерэктомии (Vollmar). Под контролем интраоперационной ангиографии, в режиме road-map петлю продвигают за зону окклюзии. После чего дистанционно интиму пересекают, используя с этой целью специальное устройство - MollRing Cutter. После контрольной ангиографии в зону окончания эндартерэктомии имплантируют стент для предотвращения дальнейшей диссекции интимы. [60]

В настоящее время этот метод является одним из наиболее перспективных в лечении поражений TASC II C и D в том случае, если отсутствует возможность использования аутовены. Его результаты сравнимы с аллопротезным БПШ, при этом операционная травма значительно меньше. Преимуществом над эндоваскулярными методами является возможность одномоментного выполнения открытой эндартерэктомии из общей и глубокой бедренной артерий. [61,62]

Сравнение бедренно-подколенного шунтирования с баллонной ангиопластикой/ стентированием.

При сравнении морфологической классификации поражений и рекомендаций оригинального TASC (таб.1) и TASC II (таб.2) прослеживается тенденция к расширению показаний для эндоваскулярных вмешательств. [1,9,6] 

Это соответствует общему направлению развития эндоваскулярной хирургии в сторону более агрессивного использования её в качестве терапии первого порядка ("first-line therapy"). [63]

В то же время, несмотря на наличие большого числа исследований, посвященных отдаленным результатам эндоваскулярных инфраингвинальных реваскуляризаций, последствия неудачных вмешательств изучены недостаточно. Galaria et al. опубликовал последствия ранних (< 30 дней) тромбозов после эндоваскулярных вмешательств на ПБА. У 360 пациентов были выполнены БА и/или СТ на 441 конечности. После 39 процедур (8%) отмечен ранний тромбоз, из них в 29 (74%) случаях тромбоз наступил в течение 24 часов. Основным предиктором тромбоза был тип D поражения по TASC. В данной группе пациентов в течение 30 дней никому не потребовалось какое-либо экстренное эндоваскулярное вмешательство, шунтирование или незапланированная ампутация. Также неизменными остались уровень ампутации и уровень наложения дистального анастомоза. Ранние тромбозы эндоваскулярных вмешательств на ПБА не сопровождались летальностью (в течение 90 дней), не было отмечено высокой частоты осложнений (4%). Возможности выполнения открытых реконструкций не были скомпрометированы. [64]

В ретроспективном анализе Dosluoglu et al. сравнили результаты БА/СТ с БПШ выше щели коленного сустава у больных с поражением ПБА типов TASC II C и D. Авторы получили данные, которые указывают на лучшую 1- и 2-летнюю проходимость в группе больных БА/СТ при поражении типа TASC II C, в группе БПШ лучше результаты первичной и первичной ассистированной проходимости в группе TASC II D. [58] Данные исследований позволяют применять эндоваскулярные вмешательства в качестве терапии первого порядка.

В отличие от тромбозов после эндоваскулярных вмешательств, тромбозы протезов влекут за собой значительно более серьезные последствия. Они хорошо изучены за последние три десятилетия. В связи с этим любые модификации протезов, техники наложения анастомозов были и остаются объектом пристального внимания множества авторов. [65] Несмотря на наличие неплохих отдаленных результатов после повторных реконструкций (5-летняя сохранность конечности 51-80%), в группе пациентов с ранними тробозами протезов ситуация значительно хуже, частота 1-летней проходимости менее 40%. В раннем послеоперационном периоде тромбируется от 5% до 7% шунтов. В случае повторных реконструкций частота раннего тромбоза достигает 18%. [66] Возможны различные варианты повторных реконструкций: дистализация существующего протеза, полное замещение протеза, тромбэктомия с БА стенозированного анастомоза и др. Повторные операции сопровождаются значительным увеличением операционного риска, времени операций и частоты осложнений. [67] Часто встречающимся явлением в послеоперационном периоде у больных с БПШ является боль в области операционного шва. В зависимости от тяжести проявлений послеоперационной нейропатии может существенно различаться качество жизни пациента, чему в современном здравоохранении уделяется большое внимание. Greiner et al. в группе больных с БПШ (n=93) спустя 14 месяцев после операции описали проявления нейропатических болей у 22 пациентов, при этом у 10 из них боль локализовалась как в области проксимального, так и дистального разрезов. [68]

Актуальность.

Wolf et al. опубликовали в 1993 году результаты проспективного, мультицентрового, рандомизированного исследования, в котором сравнивалась ангиопластика с шунтирующими операциями. В этой работе, где пациенты случайным образом распределялись между группами ангиопластики и шунтирования, статистически значимых различий в результатах (выживаемость, проходимость, сохранность конечностей) в течение периода наблюдения (в среднем 4 года) получено не было. [69]

TASC II, опубликованный в 2007 году указывает на отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих БПШ и БА/СТ. [9]

В 2010 году к завершающему этапу подошло мультицентровое рандомизированное исследование BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg), начатое в 2005 году. По данным на 2009 год - это единственное рандомизированное исследование, сравнивающее клиническую и экономическую эффективность БПШ и БА у больных с КИ нижних конечностей. Из 27 госпиталей Великобритании случайно отобрано 452 пациента, страдающих КИ, вследствие инфраингвинального поражения. 228 пациентам было назначено хирургическое лечение и 224 пациентам - ангиопластика. В хирургической группе, по сравнению с ангиопластикой, значительно чаще достигался первичный технический успех, при этом чаще возникали периоперационные осложнения (30-дневный период), но потребовалось меньше повторных вмешательств в течение 12 месяцев. Периоперационная летальность в обеих группах достоверно не отличалась. К 2008 году, т.е. за трехлетний период наблюдения умерло 250 (56%), 168 (38%) жили без ампутации и 30 (7%) были живы после выполнения ампутации. Что касается экономической эффективности, то стоимость стационарного лечения пациентов с БПШ в течение первого года оказалась значительно выше - в среднем разница составила 5420£, однако у пациентов, переживших трехлетний период, разница в общей стоимости лечения нивелируется. Сохранность конечности и выживаемость достоверно не отличались. Выживаемость в группе хирургических пациентов составила в среднем на 29 дней больше. Учитывая клиническую и экономическую эффективность, авторы делают вывод, что выбор между двумя методами зависит в первую очередь от ожидаемой продолжительности жизни. [70]

Большое количество больных, имеющих поражение БПС и нуждающихся в реваскуляризирующей операции, недостаточное количество современных данных, сравнивающих в одном исследовании результаты БПШ и эндоваскулярных вмешательств на ПБА, обусловливают актуальность проблемы выбора метода лечения и создают необходимость проведения дополнительных исследований.    

Приложение

Таб.1 TASC. Классификация поражений бедренно-подколенного сегмента (2000)

Таб.2 TASC II  Классификация поражений бедренно-подколенного сегмента (2007)

Таб.3 Результаты клинических исследований БПШ выше щели коленного сустава в зависимости от вида протеза. [6]

Таб.4 Результаты балонной ангиопластики артерий бедренно-подколенного сегмента. [6]

Таб.5 Результаты баллонной ангиопластики и стентирования бедренно-подколенных сегментов. [9]

Список литературы

1. TASC Working group. Management of peripheral arterial disease (PAD): TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Management Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 Vol 19 Suppl 1.

2. H. Flu, J. H. van der Hage, B. Knippenberg et al. Treatment for peripheral arterial obstructive disease: An appraisal of the economic outcome of complications. J Vasc Surg 2008;48:368-76

3. Haimovici's vascular surgery. -5th ed., p.139, 534

4. Singh S, Evans L, Datta D, Gaines P, Beard JD. The costs of managing lower limb-threatening ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:359-62.

5. Jonathan D. Beard. Which is the best revascularization for critical limb ischemia: Endovascular or open surgery? J Vasc Surg 2008;48:11S-16S

6. Robert B. Rutherford [edited by]. Vascular surgery. - 6th ed.

7. Fontaine R, Kim M, Kieny R: Die chirurgische Behandlung der peripheren Durch-blutungsstoerungen. Helv Chir Acta 5/6:199-533, 1954

8. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al: Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. J Vasc Surg 26:517-538, 1997.

9. Norgen L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR et al. TASC II Working group. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II), Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 Vol 33, suppl 1.

10. Hertzer NR, Beven EG, Young JR, et al: Coronary artery disease in peripheral vascular patients: A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg 199:223-233, 1984.

11. Marek JM, Mills JL: Risk factor assessment and indications for reconstruction. In Mills JL (ed): Management of Chronic Lower Limb Ischemia. London, UK, Arnold, 2000, pp 30-44.

12. Abbot AN et al., Prosthetic above-knee femoropopliteal bypass grafting: Results of a multicenter randomized prospective trial. J Vas Surg 1997;25:19-28.

13. Pereira et al Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiency J Vasc Surg 2006;44:510-7

14. Conte M, Belkin M, Upchurch G, Mannick J et al. Impact of increasing comorbidity on infrainguinal reconstruction: a 20 year perspective. Ann Surg 2001;233:445-52.

15. Griffiths GD, Nagy J, Black D, Stonebridge PA. Randomized clinical trial of distal anastomotic interposition vein cuff in infrainguinal polytetrafluoroethylene bypass grafting. Br J Surg 2004;91:560-2.

16. McCollum CN, Kenchinton G, Alexander CE, Franks PJ et al. PTFE or HUV for femoropopliteal bypass: a multicentre trial. Eur J Vasc Surg 1991;5:435-43.

17. O'Riordain DS, Buckley DJ, O'Donnell JA. Polytetrafluoroethylene in above-knee arterial bypass surgery for critical ischemia. Am J Surg 1992;164:129-31

18. Poletti LF, Matsuura JH, Dattilo JB, et al. Should vein be saved for future operations?: a 15-year review of infrainguinal bypasses and the subsequent need for autogenous vein. Ann Vasc Surg 1998;12:143-7

19. Mamode N, Scott RN. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001487.

20. Desiree H. C. Burger, A. Pieter Kappetein, J. Hajo van Bockel et al. A prospective randomized trial comparing vein with polytetrafluoroethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting, J Vasc Surg 2000;32:278-83

21. Devine C, Hons B, McCollum C: Heparin-bonded Dacron or polytetrafluoroethylene for femoropopliteal bypass grafting: A multicenter trial. J Vasc Surg 33:533-539, 2001

22. Bosiers M, Deloose K. Heparin-bonded expanded polytetrafluoroethylene vascular graft for femoropopliteal and femorocrural bypass grafting: 1-year results J Vasc Surg 2006;43:313-9

23. Lau H, Cheng SW. Long-term prognosis of femoropopliteal bypass: an analysis of 349 consecutive revascularizations. Aust N Z J Surg 2001;71:335-340.  

24. Watson HR, Schroeder TV, Simms MH, Horrocks M. Association of sex with patency of femorodistal bypass grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:61-66.

25. Frangos SG, Karimi S, Kerstein MD, et al. Gender does not impact infrainguinal vein bypass graft outcome. Surgery 2000;127:679-686.

26. Nasr MK, McCarthy RJ, Budd JS, and Horrocks M. Infrainguinal Bypass Graft Patency and Limb Salvage Rates in Critical Limb Ischemia: Influence of the Mode of Presentation. Ann Vasc Surg 2003; 17: 192-197

27. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia. Eur J Vasc Surg(Suppl A): 1992;6:1-32.

28. Cooper JC, Welsh CL. The role of percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of critical ischaemia. Eur J Vasc Surg 1991;5:261-264.

29. Varty K, Nydahl S, Nasim A, Bolia A et al. Results of surgery and angioplasty for the treatment of chronic severe lower limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:159-163.

30. Nasr MK, McCarthy RJ, Chalmers A, Hardman J et al. The increasing role of percutaneous transluminal angioplasty in the primary management of critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:398-403.

31. Lenti AF et al. Endovascular treatment of long lesions of the superficial femoral artery: Results from a multicenter registry of a spiral, covered polytetrafluoroethylene stent J Vasc Surg 2007;45:32-9

32. Budd JS, Brennan J, Beard JD, Warren H et al. Infrainguinal bypass surgery: factors determining late graft patency [see comments]. Br J Surg 1990;77:1382-1387.

33. Hallisey MJ, Parker CB, van Breda A: Current status and extended applications of intravascular stents. Curr Opin Radiol 4:7-12, 1992.      

34. Becker GJ, Palmaz JC, Rees CR, et al: Angioplasty-induced dissections in human iliac arteries: Management with Palmaz balloon expandable intraluminal stents. Radiology 176:31-38, 1990.  

35. Katzen BT, Becker GJ: Intravascular stents: Status and development of clinical applications. Surg Clin North Am 72:941-957, 1992

36. Duda SH, Wiskirchen J, Tepe G, Bitzer M et al. Physical properties of endovascular stents: an experimental comparison. J Vasc Interv Radiol 11:645-654     

37. Johnston KW et al. Femoral and popliteal arteries: Reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 183:767-771, 1992.

38. Baril M et al. Outcomes of endovascular interventions for TASC II B and C femoropopliteal lesions J Vasc Surg 2008;48:627-33

39. Dosluoglu H, Cherr G, Lall P, Harris L et al. Stenting vs above knee polytetrafluoroethylene bypass for TransAtlantic Inter-Society Consensus-II C and D superficial femoral artery disease J Vasc Surg 2008;48:1166-74

40. Cejna M, Thurnher S, Illiasch H, Horvath W et al. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol 2001;12(1):23-31.

41. Stanley B, Teague B, Spero R, et al: Efficacy of balloon angioplasty of the SFA and the popliteal artery in the relief of leg ischemia. J Vasc Surg 23:679-685, 1996.

42. Stokes KR, Strunk HM, Campbell DR, et al: Five-year results of iliac and femoropopliteal angioplasty in diabetic patients. Radiology 174:977, 1990

43. Johnston KW: Femoral and popliteal arteries: Reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 183:767-771, 1992.  

44. Lofberg A-M, Karacagil S, Ljungman C, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the femoropopliteal arteries in limbs with chronic critical lower limb ischemia. J Vasc Surg  2001;34:114-121.  

45. Cejna M, Thurnher S, Illiasch H, et al. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol 2001;12:23-31.             

46. Gordon IL, Conroy RM, Arefi M, et al. Three-year outcome of endovascular treatment of superficial femoral artery occlusion. Arch Surg 2001;136:221-228.            

47. Vroegindeweij D, Vos LD, Tielbeek AV, et al. Balloon angioplasty combined with primary stenting versus balloon angioplasty alone in femoropopliteal obstructions: a comparative randomized study. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:420-425.

48. Franklin IJ, Rodway A (2003) Angioplasty is the first-line treatment for critical limb ischaemia. In: Greenhalgh RM (ed) Vascular and endovascular controversies. BIBA, London, pp 289-294          

49. Liapis CD, Balzer K, Benedetti-Valentini F, Fernandes e Fernandes J. European Manual of Medicine.Vascular Surgery (ed)  2007 pp427-434

50. Florenes T, Bay D, Sandbaek T, Jorgensen JJ et al. Subintimal angioplasty in the treatment of patients with intermittent claudication: long term results. Eur J Vasc Endovasc Surg  2004 28:645-650

51. Desgranges P, Boufi M, Lapeyre M et al.  Subintimal angioplasty: feasible and durable. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004 28(2):138-141            

52. Harthun NL, Cage DL, Spinosa DJ  Subintimal recanalisation is safe and effective in treating critical limb ischemia in selected patients. Am Surg 2004 70(6):479-482

53. Schillinger M, Exner M, Mlekusch W, Haumer M et al. Inflammatory Response to Stent Implantation: Differences in Femoropopliteal, Iliac and Carotid Arteries. Radiol 2002 224:529-535

54. Duda S, Pusich B, Richter G, Landwehr P et al. Sirolimus-eluting stents for the treatment of obstructive superficial femoral artery disease: six-month results. Circulation 2002;106(12):1505-9

55. Bakken AM, Saad WE, Davies MG. Cryoballoon angioplasty broadens the role of primary angioplasty and reduces adjuvant stenting in complex superficial femoral artery lesions. J Am Coll Surg. 2008 Mar;206(3):524-32

56. Biamino G, Scheinert S, Schmidt A et al (2004) Reduction of re-stenosis by cryoplasty. In: Greenhalgh RM Vascular and endovascular challenges. BIBA, Massachusetts, p 330-341              

57. Durand E et al. Time course of apoptosis and cell proliferation and their relationship to arterial remodeling and restenosis after angioplasty in an atherosclerotic rabbit model. J Am Coll Cardiol 2002 39:1680-1685

58. Canaud L, Alric P, Berthet JP, Marty-An. Infrainguinal cutting balloon angioplasty in de novo a