Лечение атеросклеротического поражения сонных артерий является предметом пристального внимания уже нескольких поколений сердечно-сосудистых хирургов и интервенционных радиологов. Если подсчитать все, когда-либо выполненные исследования по поводу стеноза (сужения) сонных артерий, то эта проблема окажется среди самых изучаемых. Почему же сонные артерии вызывают такой огромный интерес? Ответ - это самые крупные артерии, которые кровоснабжают головной мозг и сужения (бляшки), которые могут в них возникать, вследствие развития атеросклероза, могут стать причиной такого грозного заболевания как инфаркт головного мозга (инсульт). Смерть, инвалидизация, прикованность к постели, потеря трудоспособности, нарушения привычного образа жизни - все это последствия инсульта. Вот почему на Западе, в развитых странах, огромное внимание уделяется профилактике этого осложнения атеросклероза сонных артерий. В 1980х/1990х годах два очень серьезных исследования, выполненных в Европе (ECST) и в США (NASCET), определили тактику лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий на многие годы вперед. Основным выводом этих исследований является то, что хирургическое лечение позволяет существенно снизить частоту инсультов у пациентов с атеросклерозом сонных артерий. Первым методом хирургического лечения широко внедренным в практику (доказано эффективным) стала каротидная эндартерэктомия. Подходящими для каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) являются асимптомные пациенты (без перенесенного ранее инсульта или транзиторной ишемической атаки) со стенозом внутренней сонной артерии >70% и симптомные пациенты (имеющие в анамнезе перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку) со стенозом внутренней сонной артерии >50%.
Рис.1 Эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки)
Рис. 2 Стентирование внутренней сонной артерии (ВСА).
С того времени прошло 20 лет, широкое распространение получил новый эндоваскулярный метод лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий - баллонная ангиопластика и стентирование. Доказательсвом эффективности этого нового метода являются не менее 11 крупных рандомизированных исследований, наиболее влиятельными из которых, вследствие большого количества включенных в них пациентов, являются EVA-3S, SPACE, ICSS, CREST. Результаты, полученные в этих исследованиях, показывают, что суммарный операционный риск (риск возникновения инсульта, инфаркта, летального исхода) для каротидной эндартерэктомии и для стентирования существенно не различаются. В настоящее время стентирование сонных артерий является абсолютной альтернативой каротидной эндартерэктомии, а накопление большого опыта выполнения этих операция и применение во время стентирования специальных средств защиты головного мозга делает эту операцию даже более безопасной, чем каротидная эндартерэктомия. [1]
При эквивалентных отделенных результатах операций на сонных артериях эндоваскулярный метод лечения (стентирование сонных артерий) имеет целый ряд преимуществ.
- Миниинвазивность - для доступа используется прокол периферической артерии (чаще всего бедренной артерии в паховой области).
- Быстрое восстановление работоспособности - госпитализация длится не более 2-3 дней.
Отсутствие серьезных местных осложнений, и, учитывая молодеющий возраст пациентов с атеросклерозом, немаловажным для многих является косметичность выполненной операции (Рис 3-1).
Рис.3- 1. Шов после КЭЭ
Рис. 3-2, 3-3 Осложнения после КЭЭ
Среди осложнений хирургического лечения атеросклероза сонных артерий принято выделять большие и малые осложнения. К большим осложнениям относятся смерть, инфаркт миокарда, инсульт, случившееся в сроки до 30 дней с момента операции. Как правило в сосудистых центрах с большим опытом суммарная частота возникновения этих осложнений не превышает 3% для асимптомных пациентов и 6% для симптомных пациентов и существенно не различается между каротидной эндартерэктомией и стентированием сонных артерий. Этого нельзя сказать о количестве малых осложнений. К «малым» осложнениям каротидной эндартерэктомии относятся повреждения черепных нервов, осложнения со стороны операционной раны (нагноение, некроз, гематома). При стентировании сонных артерий наиболее частым малым осложнением является образование гематомы в зоне пункции периферической артерии, которое чаще всего не требует никакого дополнительного вмешательства. (Рис 3-2, 3-3).
Одним из самых частых местных (в зоне хирургического доступа) осложнений каротидной эндартерэктомии является повреждение черепных нервов (Рис. 4, 5, 6). По данным литературы частота возникновения повреждения черепных нервов после КЭЭ составляет от 7,6% до 50% в зависимости от методов, применяемых для выявления таких повреждений.[2,3] Хотя в большинстве случаев возникший неврологический дефицит (изменение голоса, нарушение глотания, парез части лицевой мускулатуры) является временным, описаны случаи стойкого неврологического дефицита и даже случаи летального исхода, причиной которого является повреждение черепных нервов во время каротидной эндартерэктомии. [4]
В последние годы в развитых странах (где слова «инновация» и «модернизация» - не пустой звук) все возрастающую роль играет эндоваскулярный метод. К сожалению, в России чаще всего приходится сталкиваться с безальтернативным подходом к лечению заболеваний сонных артерий, и сосудистые хирурги редко когда предлагают пациенту возможность стентирования сонных артерий, поэтому каротидная эндартерэктомия продолжает оставаться наиболее часто выполняемой операцией.
Конечно же в России медицина когда-нибудь тоже придет к этому. Жаль только, что для многих пациентов это время ожидания может оказаться слишком дорого.
Рис. 4 Анатомические взаимоотношения между черепными нервами и сосудами шеи.
Рис. 5 Механизм возникновения повреждения черепных нервов.
Рис.6 Повреждение черепных нервов после КЭЭ слева (опущение угла рта, сглаженность носогубной складки, парез мимической мускулатуры).
Список литературы
1. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack; A guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association. Stroke (epub) doi:10.1161/STR. 0b013e3181f7d043.
2. Knight FW, Yeager RM, Morris DM. Cranial nerve injuries during carotid endoarterectomy. Am J Surg 1987;154:529-32.
3. Schauber MD, Fontanelle LJ, Solomon JW, Hanson TL. Cranial/cervical nerve dysfunction after carotid endoarterectomy. J Vasc Surg 1997;25:481-7
4. Zanetti S, Prente B, De Rango P, Giordano G, Serafini G, Rossetti M, Cao P. Role of surgical techniques and operative findings in cranial and cervical nerve injuries during carotid endoarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:528-31.
