Новые методы диагностики и лечения базально – клеточного рака кожи

Где рак прячется?

Базально – клеточный рак кожи (БКР) по классификации ВОЗ или базалиома – наиболее часто встречающаяся опухоль кожи, разнообразного строения, состоящая из мелких клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса.
По своей распространенности среди опухолевых заболеваний БКР занимает третье место после рака желудка и легких [1], среди злокачественных эпителиальных опухолей кожи заболеваемость БКР составляет от 45 до 90% случаев [2]. БКР характеризуется местнодеструирующим ростом и практически не дает метастазов [3]. Обычно это наблюдается при метатипическом типе БКР. В мировой практике зарегистрировано всего около 200 случаев метастазирования БКР [4].
БКР преимущественно локализуется на открытых участках тела – на коже головы и шеи в 80 – 98% случаев. Наиболее характерной локализацией БКР является кожа теменной области, где БКР встречается в 5,5 % случаев, кожа лба в 20 %, кожа спинки, крыльев носа, надбровных дуг, ушных раковин, инфраорбитальной области – в 69 %, коже губ, подбородка, щек – в 5,5 % [5].
БКР также встречается и на других участках кожного покрова: у ранее не лечившихся – на коже головы и шеи в 75,5 % случаев, коже груди в 3,1 %, коже спины в 5,3 %, коже верхних конечностей в 8 %, коже нижних конечностей в 8,1 % (Рис. 1-11).

Рис. 1 БКР кожи правого крыла носа.	Рис. 2 БКР кожи спинки носа, губы
Рис. 3 БКР кожи правого крыла носа.	Рис. 4 БКР кожи груди
Рис. 5 БКР кожи правой подключичной области.	Рис. 6 БКР кожи волосистой части головы
Рис. 7 БКР кожи левого плеча.

Кого выбирает БКР?

Базальноклеточным раком кожи (БКР) чаще страдают мужчины старше 70 лет – примерно в 2 раза чаще, чем женщины той же возрастной группы. Однако единого мнения о преобладании БКР у лиц разного пола нет - большинство авторов считает, что БКР встречается с приблизительно одинаковой частотой у лиц обоего пола, в выборках некоторых авторов указывается на преобладание БКР либо у мужчин, либо у женщин.
При БКР единичный очаг поражения обнаружен в разные годы у 94 – 99 %, множественные очаги (от 2 до 7) – в среднем у 2,5 % больных на различных участках кожного покрова [6].
В развитии БКР большое значение придается генетическим факторам, наличие пигментной ксеродермы, иммунным нарушениям, неблагоприятным внешним воздействиям - интенсивная инсоляция, контакт с канцерогенными веществами, соединениями мышьяка, предшествующая лучевая терапия, повышенная фоточувствительность, работа с источниками ионизирующего излучения, контакт с нефтепродуктами, смолами, локальная механическая травма [8].
Основное значение придается избыточной инсоляции. Наибольшую опасность представляет ультрафиолетовая радиация, особенно УФ - лучи типа - А. Особую группу риска составляют люди со светлой кожей и малым содержанием меланина (кожа I и II типа) [9].

Форма может быть не только военной

Базалиомы могут быть множественными. Первично – множественная форма БКР, по данным К.В. Даниель – Бек и А.А. Колобякова (1979) [10], встречается в 10 % случаев, количество опухолевых очагов может достигать нескольких десятков и более, что может явиться проявлением невобазоцеллюлярного синдрома Горлина – Гольца. Кардинальным симптомом является возникновение в раннем периоде жизни множественных базалиом, сопровождающихся одонтогенными кистами челюстей и аномалией ребер [11].
Выделяют следующие формы БКР: узловато – язвенную (ulcus rodens), поверхностную, склеродермоподобную (тип морфеа), пигментную и фиброэпителиальную. Гистологически БКР делят на недифференцированный и дифференцированный типы [2].
В настоящее время используются различные методы лечения БКР, которые включают: хирургическое иссечение, лазеротерапия, фотодинамическая терапия, криодеструкция, лучевая терапия, электрокоагуляция, а также введение проспидина с последующей криодеструкцией, внутриочаговое обкалывание интроном А, использование спиробромина и лейкинферона, радиоволновая хирургия.
Целью всех методов лечения является удаление опухоли с минимальным повреждением близлежащих тканей, достижение хорошего косметического эффекта, снижение послеоперационных осложнений и числа возможных рецидивов заболевания. Однако, ни один из перечисленных методов лечения не предотвращает развития рецидивов [14, 15, 16, 17, 18].

Приступаем к лечению

Многократное рецидивирование сотавляет одну из основных проблем в терапии больных с БКР. Обычно рецидивы возникают в течение первых 0,5 - 3 – х лет после лечения. В настоящее время применяется ряд методов терапии БКР, однако, ни один метод не дает 100% гарантии от последующего рецидива. При обсуждении вопросов эффективности лечения тем или иным способом и прогноза необходимо учитывать, что при любом методе лечения вероятность рецидива составляет от 5 – 10 % [13].
Известно, что большинство БКР возникает на коже лица – анатомической локализации с очень сложным рельефом, ограничивающим возможности широкого удаления. Как правило, лечащему врачу очевидна площадь поражения, но ничего не известно о глубине инвазии. Поэтому ограничения полнослойного широкого иссечения на таких анатомических объектах, как крылья носа, ушная раковина и т.п. являются одной из предпосылок будущих рецидивов. Кроме того, базалиомные клетки могут быть обнаружены на расстоянии до нескольких сантиметров от очага поражения в видимо здоровой коже [13].
Для определения объемных параметров нами был использован метод ультразвуковой диагностики. Ультразвуковая диагностика – абсолютно безвредный метод исследования, что позволяет применять его многократно в процессе мониторинга и скрининга. При ультразвуковом – исследовании опухоль выявляется в виде гипоэхонегативного образования, с четкими границами. Эта методика является наиболее информативной для определении глубины инвазии.
Таким образом, успех лечения в основном зависит от локализации опухоли, внутрикожного распространения и глубины инвазии (объемных параметров).

Рис. 8 БКР височной области до операции.	Рис. 9 БКР височной области после операции
Рис. 10 БКР кожи спины до операции.	Рис. 11 БКР кожи спины после операции.

В каждом случае мы получаем количественные данные, характеризующие глубину инвазии и внутрикожное распространение в окружающие ткани, что существенно дополняет данные клинического осмотра.
Удаление очагов БКР в нашей Клинике проводится методом радиоволновой хирургии аппаратом Сургитрон.
В основе действия аппарата Сургитрон лежит эффект преобразования электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3,8 МГц. Рассекающий эффект в аппарате Сургитрон достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них высокочастотных радиоволн. Волны эмитируются с кончика электрода, который выполнен в виде тонкой вольфрамовой проволоки. Благодаря этому теплу клетки, лежащие на пути радиоволн, подвергаются испарению. Рассекаемая ткань расходится в стороны и не нагревается.Радиохирургический разрез аппаратом Сургитрон производится без непосредственного контакта электрода с тканью.
К достоинствам аппарата Сургитрон относятся:
- быстрота лечения,
- практически бескровное операционное поле,
- минимальная послеоперационная боль,
- ускоренное заживление,
- стерилизующее действие радиоволны.

Таким образом, объемные параметры БКР, полученные при использовании УЗИ – диагностики, по нашему мнению, помогут более четко определить истинные границы опухоли, что существенно снизит процент возникновения рецидивов после лечения.
Помните! Своевременная диагностика заболевания позволит Вам избежать неприятных последствий. Желаем здоровья!

Литература

1. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М., Медицина, 1983 г.
2. Апатенко А. К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи. М., Медицина, 1973.
3. Краевский Н. А., Смольянников А. В., Саркисов Д. С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Справочное руководство. М., Медицина, 1982.
4. Malignant skin tumours. Edited by Anthony J.J. Emmett, Michael G.E. O,Rourke. Churchill Livingstone 1991.
5. Atlas of cancer of the skin. Edited by Gunter Burg, MD. Churchill Livingstone, 2000.
6. Денисов Л. Е., Курдина М. ИПотекаев., Н. С., Володин В. Д. Активное выявление злокачественных новообразований кожи. Москва, 1995.
7. Basal cell carcinoma in chronic arsenicism occurring in Queensland, Australia, after ingestion of asthma medication. Waranya Boonchai, MD, Adele Green, MBBS, PhD, Jack Ng, PhD, Anthony Dicker, MBBS, and Georgia Chenevix – Trench, PhD Brisbane, Queensland, Australia. Jornal of the American Academy of Dermatology, october 2000, volume 43, number 4.
8. Basal Cell Carcinoma. Dermatology, O. Braun-Falco, G. Plewig, H.H. Wolff, R.K. Winkelmann. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1991.
9. Даниель - Бек К. В., Колобяков А. А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. М., Медицина, 1979.
10. Беренбейн Б. А., Лезвинская Е. М., Краснощекова Н. Ю., Ильинская Т. Б. Синдром Горлина-Гольца. Вестн. дерматологии. 1993 г., № 5, с. 63 – 67.
11. Вавилов А. М. Опухоли кожи. Русский медицинский журнал, т. 9, №3 - 4, 2001.
12. Новикова З. И. Эффективность лазерной хирургии при базалиомах. Вестник последипломного медицинского образования. Специальный выпуск. Москва 1999 г.
13. Сухова Т. Е., Третьякова Е. И., Хлебникова А. Н., Белова Н. И. Опыт лечения первичной и рецидивирующей базалиомы в Московской области. Московский научно – исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского. Научно – практическая конференция: Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов. Тезисы научных работ. Екатеринбург 2002 г.
14. Дубенский В. В., Редько Р. В., Гармонов А. А. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Тверь, издательство «Триада», 2002 г.
15. Козлов В. И., Терман О. А., Странадко Е. Ф. Гемоциркуляция в базально – клеточной карциноме при фотодинамической терапии. Научно – практический журнал Лазерная медицина, том 1, выпуск 2, 1998.
16. Закия Яссин. Клинические особенности базалиомы кожи и патогенетическое обоснование терапии аргоновым лазером и иммунокоррегирующими препаратами (Т-активин и нуклеинат натрия). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1991 г.