Что такое эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ)

ЭМБ выполняют с помощью биоптома — тонкого катетера с «щипцами» на дистальном конце. Чаще всего образцы берут из правого желудочка, поскольку стандартный доступ к нему технически проще и безопаснее (трансвенозный путь). Биопсия левого желудочка проводится значительно реже — обычно при невозможности/неинформативности биопсии правого желудочка или при предполагаемом преимущественном поражении левых отделов.

Типично забирают несколько фрагментов ткани небольшого размера (порядка 1–2 мм каждый), чтобы повысить диагностическую ценность исследования и снизить влияние «ошибки отбора проб» при очаговом поражении.

Основные показания

ЭМБ рассматривают, когда ожидаемая диагностическая и лечебная польза превышает риски. На практике ключевые показания включают:

• Мониторинг отторжения трансплантата после пересадки сердца (особенно в первые 6–12 месяцев, когда риск отторжения выше; биопсия может выявлять отторжение даже при отсутствии симптомов).
• Подозрение на миокардит (в т. ч. для уточнения активности процесса и вероятной этиологии в комплексе с клиническими данными).
• Инфильтративные кардиомиопатии: амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, гликогенозы, болезнь Фабри и др.
• Кардиотоксическое поражение миокарда, включая токсичность антрациклинов.
• Желудочковые аритмии неясной этиологии, когда требуется исключить воспалительное/инфильтративное поражение.
• Дифференциальная диагностика рестриктивной кардиомиопатии и констриктивного перикардита (в рамках комплексного обследования).
• Реже — верификация опухолевого поражения миокарда или поиск причины необъяснимой сердечной недостаточности, если морфологическая верификация принципиально меняет лечение.

Как выполняется биопсия сердца (этапы)

Процедуру проводят в стационаре (или условиях рентгеноперационной) кардиолог/интервенционный кардиолог при непрерывном мониторинге жизненно важных параметров.

1) Подготовка

• Пациенту объясняют цель и риски, оформляют информированное согласие.
• Обычно исследование выполняют натощак.
• Перед вмешательством оценивают анализы крови (в т. ч. гемостаз), сопутствующие заболевания и лекарственную терапию. Антикоагулянты/антиагреганты корректируют только по назначению врача, исходя из баланса риска кровотечения и тромбозов.
• Иногда применяют легкую седацию (например, малые дозы мидазолама), чаще под местной анестезией.

2) Доступ и навигация

• При биопсии правого желудочка используют трансвенозный доступ: через правую (чаще) или левую внутреннюю яремную вену, подключичную вену либо бедренную вену.
• Биопсию левого желудочка выполняют через бедренную артерию; пункционная биопсия верхушки левого желудочка не применяется из‑за высокого риска осложнений.
• Позиционирование инструмента контролируют с помощью рентгеноскопии и/или эхокардиографии. Эхо-навигация особенно предпочтительна при беременности, после трансплантации, у постели больного или если нужен прицельный забор из конкретного сегмента.

3) Забор материала

• Через интродьюсер/проводниковый катетер в полость желудочка проводят биоптом.
• После контакта с эндокардом щипцы закрывают и извлекают небольшой фрагмент ткани.
• Для надежности обычно получают несколько образцов (примерно 3–7), а при необходимости отдельный фрагмент направляют на специальные методики (например, «замороженные срезы»).

4) Наблюдение после процедуры

• Катетер удаляют, накладывают давящую повязку.
• Пациента наблюдают несколько часов (на практике часто 2–4 часа, иногда меньше/больше — в зависимости от доступа и клинической ситуации), контролируя место пункции, пульс, АД, ЭКГ.
• После артериального доступа требования к гемостазу и режиму могут быть строже.
• Средняя длительность манипуляции нередко составляет порядка 30–40 минут, но время зависит от анатомии, выбранного доступа и клинических задач.

Какие исследования выполняют с биоптатом

Материал может быть направлен на:

• гистологию (воспаление, некроз/повреждение кардиомиоцитов, фиброз, инфильтрация, отложения и т. п.);
• иммуногистохимию (уточнение клеточного состава воспаления, дополнительные маркеры);
• молекулярные методы (по показаниям) — например, поиск вирусного генома в ткани миокарда и др.

Ключевой принцип: результаты ЭМБ интерпретируют только в контексте клиники и данных ЭКГ/ЭхоКГ/МРТ, потому что при очаговых поражениях возможна «ошибка отбора» (биоптат может не попасть в патологический участок).

Интерпретация результатов: что может означать заключение

Варианты находок зависят от клинического вопроса:

• Без патологических изменений: признаков воспаления, инфекции, выраженного фиброза или инфильтрации не выявлено (при этом диагноз все равно сопоставляют с клиникой — «норма» в биопсии не всегда исключает очаговый процесс).
• Миокардит/воспалительная кардиомиопатия: обнаружение воспалительного инфильтрата, признаков повреждения миокарда; по расширенным методикам могут оцениваться иммуногистохимические маркеры (в отдельных работах обсуждаются, например, перфорин/дистрофин как дополнительные маркеры воспалительного поражения).
• Отторжение трансплантата: морфологические признаки отторжения позволяют скорректировать иммуносупрессивную терапию, иногда до появления симптомов дисфункции трансплантата.
• Кардиомиопатии/фиброз: выявление интерстициального/очагового фиброза, инфильтративных изменений (например, при амилоидозе, саркоидозе, гемохроматозе) помогает уточнить нозологию и тактику.
• Инфекционное поражение: признаки инфекции/воспаления, данные молекулярной диагностики могут использоваться для подбора терапии.
• Опухолевые процессы (редко): верификация характера поражения требует дальнейшего дообследования и маршрутизации.

Риски и возможные осложнения

ЭМБ относится к малоинвазивным процедурам, но остается вмешательством с потенциальными осложнениями. В источниках подчеркивается, что при опытной команде риск тяжелых осложнений низкий (менее 1%), однако полностью не равен нулю.

Возможные осложнения включают:

• перфорацию сердца и тампонаду,
• нарушения ритма и проводимости (в т. ч. блокады),
• эмболические события,
• повреждение клапанных структур (например, трикуспидального клапана),
• сосудистые осложнения доступа (гематома, повреждение вен/артерий),
• инфекционные осложнения,
• пневмоторакс (при некоторых доступах) и др.

«Нормальные показатели» для биопсии сердца

Для ЭМБ нет «референсного диапазона» по типу лабораторных анализов: исследование качественно описывает морфологию ткани. Условно нормальный вариант — отсутствие признаков:

• воспаления,
• инфекции,
• патологической инфильтрации/отложений,
• выраженного фиброза,
• опухолевого роста.

Как подготовиться к биопсии сердца (общее)

Обычно включают:

• сбор анамнеза и оценку рисков (аллергии, сопутствующие болезни, принимаемые препараты);
• сдачу анализов, включая параметры гемостаза;
• режим натощак;
• обсуждение коррекции антикоагулянтов/антиагрегантов строго с лечащим врачом;
• при необходимости — уточняющие методы визуализации (ЭхоКГ, МРТ сердца и др.) для планирования процедуры.