Чем опасен тромбоз

По локализации выделяют:

• венозный тромбоз (чаще — тромбоз глубоких вен нижних конечностей);
• артериальный тромбоз (с поражением артерий сердца, мозга и др.).

Главная угроза — тромбоэмболия: тромб или его фрагмент может оторваться и мигрировать с током крови, перекрывая сосуд жизненно важного органа. При венозном тромбозе это способно привести к тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), при артериальном — к инфаркту миокарда или ишемическому инсульту. ТЭЛА нередко развивается внезапно; часть эпизодов заканчивается молниеносно и без возможности оказать помощь.

Как формируется тромб (механизм)

Тромбообразование запускается там, где есть повреждение сосудистой стенки или выраженное замедление кровотока. Далее включается каскад свёртывания:

• Активируются тромбоциты, они адгезируются к повреждённой зоне и «склеиваются» между собой.
• В кровь высвобождаются и активируются факторы свёртывания, в том числе фибриноген.
• Под действием фермента тромбина фибриноген превращается во фибрин — белок, формирующий «каркас» сгустка.
• Фибриновая сеть уплотняет тромб и стабилизирует его.

Важно: компоненты системы гемостаза в норме присутствуют у каждого человека — это физиологический механизм защиты от кровопотери. Однако при ряде состояний баланс смещается в сторону гиперкоагуляции, и риск патологического тромбообразования возрастает.

Основные причины и факторы риска

Тромбоз — многофакторное заболевание. Наиболее частые состояния, повышающие риск:

• заболевания вен (в т. ч. варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность);
• сахарный диабет;
• беременность и послеродовый период;
• артериальная гипертония;
• дислипидемия (повышенный холестерин);
• атеросклероз;
• онкологические заболевания;
• аутоиммунные заболевания;
• иммобилизация (вынужденная неподвижность после операции, травмы, длительных поездок/перелётов);
• переломы костей и крупные травмы;
• наследственная (генетическая) предрасположенность к тромбофилии;
• приём оральных контрацептивов;
• лекарственные средства, повышающие свёртываемость крови (по назначению врача и при определённых показаниях).

Дополнительные модифицируемые факторы: курение, гиподинамия, избыточная масса тела, особенности рациона, обезвоживание.

Есть ли симптомы и какие именно

Клинические проявления могут быть выраженными или минимальными — иногда тромбоз «маскируется» под другие болезни. Возможные признаки:

• боль, распирание, отёк одной конечности (чаще голени), локальное повышение температуры кожи, уплотнение/болезненность по ходу вены;
• боль в груди, одышка, чувство нехватки воздуха (возможная ТЭЛА — требует срочной оценки);
• онемение, слабость, асимметрия лица, нарушение речи (возможный инсульт — экстренная ситуация).

Поскольку тромбоз может протекать скрыто, наиболее надёжная профилактика тяжёлых исходов — раннее обследование у врача при наличии факторов риска или подозрительных симптомов.

Как диагностируют тромбоз

Тактика диагностики зависит от локализации предполагаемого тромба и клинической картины. Врач может назначить:

• лабораторные анализы крови (в т. ч. по показаниям — маркеры тромбообразования и свёртывания);
• ультразвуковое исследование сосудов (УЗДС/дуплексное сканирование);
• КТ или МРТ (по показаниям);
• венографию (контрастное исследование вен — в отдельных клинических ситуациях).

С возрастом риск тромбозов в среднем повышается, поэтому контроль факторов риска и регулярные осмотры особенно важны при хронических заболеваниях.

Как лечат тромбоз (консервативная терапия)

Схема лечения всегда подбирается индивидуально и обычно включает антикоагулянты — препараты, снижающие свёртываемость крови и препятствующие росту тромба/образованию новых сгустков. Длительность терапии варьирует: в одних случаях она ограничена по времени, в других — требуется длительный или пожизненный приём (решение принимает врач на основе рисков тромбоза и кровотечения).

• Гепарин действует на заключительных этапах коагуляции: связывается с антитромбином III, усиливая его ингибирующее влияние на факторы свёртывания, за счёт чего снижается образование тромбина и уменьшается вязкость крови. Применяется инъекционно.
• Варфарин (и другие кумарины) тормозит работу эпоксидредуктазы, участвующей в рециркуляции витамина K в печени. Поскольку витамин K необходим для функциональной активности ряда факторов свёртывания, его «дефицит» на фоне варфарина замедляет коагуляцию. Используется внутрь, в т. ч. при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии — строго под медицинским контролем.
• Ривароксабан (и другие ингибиторы фактора Xa) напрямую подавляет активность фактора Xa, снижая образование тромбина — ключевого фермента, без которого формирование фибрина и стабилизация тромба невозможны.
• Дабигатран (и другие ингибиторы тромбина) блокирует тромбин непосредственно, препятствуя превращению фибриногена во фибрин и тем самым тормозя формирование «каркаса» тромба. Принимается внутрь.

Тромболитическая терапия

При отдельных жизнеугрожающих состояниях (например, при некоторых вариантах ТЭЛА) могут применяться тромболитики — препараты, растворяющие уже сформировавшийся фибриновый сгусток (пример — алтеплаза). Такая терапия требует особенно взвешенного подхода, поскольку связана с риском кровотечений: тромболитики воздействуют на фибриновую структуру тромба и могут снижать «прочность» гемостатических механизмов.

Компрессионная терапия

Пациентам с венозными тромбозами и лицам из группы риска врачи часто рекомендуют компрессионный трикотаж (по классу компрессии и режиму ношения — строго по назначению).

Когда требуется помощь сосудистого хирурга

Если клиническая ситуация требует инвазивного вмешательства, могут рассматриваться:

• тромбэктомия — удаление тромба из вены с помощью инструмента через небольшой доступ;
• установка кава-фильтра (фильтра нижней полой вены), который задерживает крупные эмболы и снижает риск ТЭЛА;
• пликация нижней полой вены — ушивание просвета с формированием узких каналов для тока крови, чтобы задерживать крупные сгустки.

Выбор метода зависит от локализации тромба, риска эмболии, сопутствующих заболеваний и противопоказаний.

Профилактика: как снизить вероятность тромбоза

Профилактика всегда эффективнее лечения. Для снижения риска важно:

• поддерживать регулярную физическую активность;
• не курить;
• контролировать массу тела, давление, уровень глюкозы и липидов;
• соблюдать рекомендации по реабилитации после операций и травм, не игнорировать раннюю активизацию;
• при длительных поездках — избегать обезвоживания и длительной неподвижности;
• проходить плановые обследования, особенно при хронических заболеваниях и наличии факторов риска;
• не принимать препараты, влияющие на свёртываемость, без врача.