Носовое кровотечение

Носовое кровотечение (эпистаксис) – истечение крови из носа наружу или в глотку в результате сосудистых повреждений, вызванных травмами или заболеваниями. Небольшая кровоточивость при нарушении целостности капилляров передней части носа не представляет опасности и обычно проходит самостоятельно. Если же поражаются более крупные сосуды, то большие кровопотери могут угрожать здоровью и даже жизни и требуют немедленной медицинской помощи. Независимо от частоты и объема кровотечений, важно установить их причину и выбрать оптимальный комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Своевременный визит к ЛОР-врачу – залог здоровья и профилактика осложнений.

Причины носового кровотечения

Кровоснабжение носовой полости осуществляется из системы наружной и внутренней сонной артерии. Сосуды обеих артерий соединяются в районе носовой перегородки. Участки анастомозов отличаются более тонкой сосудистой стенкой и покрыты оболочкой, почти лишенной подслизистой основы, поэтому сосуды в этих зонах подвержены деструкциям различной этиологии. Носовое кровотечение – симптом многих заболеваний. Можно выделить местные и общие причины рассматриваемого симптома.

Локальные факторы

• Травмы нос* – самая распространенная причина эпистаксиса. Помимо травм при ударе, сдавлении и прочих видах механических повреждений, нарушение целостности тканей возможно вследствие попадания в нос инородного тела.
• Ятрогенные факторы, или травмы, вызванные медицинским вмешательством: постоперационные осложнения, повреждения в результате лечебных и диагностических процедур – эндоскопии, катетеризации, пункции околоносовых камер, установки зондов, назотрахеальной интубации.
• Воспалительные заболевания, которые сопровождаются гиперемией и раздражением слизистой носа (ринит, гайморит, аденоидит). Воспаление влияет на коагуляционные свойства крови, а чихание и усиленное сморкание являются дополнительным физическим фактором, способствующим повреждению сосудистой стенки.
• Опухоли носа. Ангиома, полип, специфическая гранулема, злокачественные опухоли (саркома, рак слизистой) могут приводить к нарушению трофики слизистой и повреждению сосудов.
• Искривление носовой перегородки. По данным медицинских наблюдений, прямая перегородка фиксируется не более чем у 20 % пациентов. Патологию можно предположить, учитывая видимое искривление спинки носа, длительно существующую заложенность, сопящее дыхание, ночной храп. Значительные деформации перегородки могут стать причиной регулярных головных болей, отита, синусита, фарингита, бронхиальной астмы и других патологических состояний. Кровотечения обусловлены постоянным раздражением слизистой на стороне выпуклости: она истончается и легко травмируется. Образование на сошнике (задняя часть носовой полости) шипа или гребня с острыми краями особенно опасно, поскольку эти образования могут травмировать достаточно крупные сосуды.
• Аневризма приводящих сосудов носа опасна спонтанными массивными кровопотерями. Деформация возникает из-за высокого давления в сосуде и слабости его стенки.
• Длительное местное применение сосудосуживающих, антигистаминных и кортикостероидных препаратов. Подобные капли и спреи вызывают атрофические процессы в слизистой, а порой и в более глубоких тканях, вызывая повышенную кровоточивость.
• Сухость, истончение слизистой и повышенная хрупкость сосудов в результате вдыхания чрезмерно сухого и/или холодного воздуха, попадания в полость носа химических раздражителей (на производстве или при вдыхании наркотиков).

Системные факторы

• Болезни кроветворной системы (гемофилия, рак крови и другие) сопровождаются нарушением объема, структуры и функции тромбоцитов, снижением концентрации протромбина и других факторов свертывания крови, что провоцирует регулярные носовые кровотечения. Одновременно наблюдаются гематомы различной локализации и обильные кровотечения при небольших травмах.
• Сердечно-сосудистые патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулит). Согласно разным источникам, носовое кровотечение возникает у 40 – 60 % гипертоников в случае изменения погоды, стресса или физического переутомления. Однако прямой зависимости между артериальным давлением и кровотечением нет. Атеросклероз (отложение холестериновых бляшек) в артериях головы способствует гипоксии и дистрофии тканей, в частности слизистой оболочки носа, вызывая кровотечения.
• Солнечный/тепловой удар вызывает гипертермию тела, расширение сосудов головы, нарушение механизмов свертываемости крови, что может привести к носовым кровотечениям, особенно у детей, пожилых людей, гипертоников.
• Недостаток в организме витамина С повышает проницаемость сосудистых стенок. Дефицит витамина К затрудняет процесс свертываемости крови, кальция – тормозит выработку протромбина.
• Прием антикоагулянтов и антиагрегантов – препаратов, понижающих свертываемость крови (варфарин, дикумарин, фраксипарин, аспирин, клопидогрель и др.).
• Колебания уровня гормонов у беременных женщин, подростков.

Виды кровотечений

В 70 – 90 % случаев выделение крови из носа обусловлено поражением сосудов его передней части. Переднее носовое кровотечение довольно скоро тромбируется за счет адгезии и агрегации тромбоцитов. В среднем отделе возрастает диаметр сосудов, а, значит, и давление крови в них. Заднее кровотечение провоцируются разрывом достаточно крупных сосудистых стволов в глубине носовой полости, что грозит обильной кровопотерей и требует комплексной медицинской помощи.

Кровопотерю можно приблизительно оценить по следующей шкале:

• Незначительная – до 50 мл.
• Умеренная – до 200 мл.
• Средней степени тяжести – до 1300 мл.
• Тяжелая – свыше 1300 мл.

Первые две стадии не вызывают значимых изменений в организме взрослого человека. При потере более 200 мл крови возможны бледность кожных покровов, тахикардия, у человека кружится голова, появляются неприятные ощущения в ушах. При потере 1 литра крови отмечаются акроцианоз при нарастающей бледности, головокружение, гипотония, увеличивается частота пульса. В случае тяжелой степени кровопотери возникают симптомы геморрагического шока: спутанность сознания, заторможенность, пульс нитевидный, артериальное давление снижено до критических значений.

Первая помощь при носовом кровотечении

Прежде чем приступить к действиям, стоит обратить внимание на характер кровяных выделений. Кровь из сосудов носа обычной окраски, выходит каплями либо струйкой. Вытекание алой пенистой крови из носа возможно при повреждении легкого или бронхов. Если в назальную полость попадает кровь из желудка, она отличается темным цветом, может содержать сгустки. На сильное заднее кровотечение или повреждение другого органа может указывать кровавая рвота, в таком случае нужно вызвать скорую помощь.

В случае носового кровотечения нужно усадить человека, голову не запрокидывать. В носовой ход помещают тампон, смоченный перекисью водорода или сосудосуживающим средством. Крыло носа прижимают пальцем на 10 – 15 минут. На переносицу можно поместить холод. Если кровотечение продолжается и в случае повторного кровотечения, необходимо обратиться за квалифицированной помощью. Врач осуществит анемизацию слизистой, а также выполнит переднюю тампонаду. Процедура заключается в глубоком помещении в носовую полость марлевой турунды с кровоостанавливающим средством. Показанием к задней тампонаде является массивное, угрожающее жизни кровотечение. При этом тампон с помощью катетера заводят в носоглотку, за мягкое нёбо.

Диагностика

В условиях клиники осуществляется осмотр пациента: клиническая картина позволяет оценить приблизительный объем кровопотери. Определение источника кровотечения ЛОР-врач проводит с помощью передней и задней риноскопии. В ряде случаев может потребоваться рентгенография и КТ. С помощью лабораторного исследования крови оцениваются степень постгеморрагической анемии, состояние гемостаза.

При исключении патологии носа пациент для уточнения диагноза направляется на обследование к другим специалистам – терапевту, хирургу, пульмонологу, гематологу, гастроэнтерологу.

Обследование пациента и лечение

При повторяющихся выделениях крови из носа необходимо установить и устранить их причину.

Возможны подслизистая резекция носовой перегородки, перевязка сосуда, селективная эмболизация и множество других методик, выбираемых в зависимости от причины кровотечения и локализации источника.

Общее лечение носового кровотечения направлено на восстановление объема циркулирующей крови, повышение функции свертываемости, стабилизацию состояния пациента.